某养老机构杀人事件案例分析

今天（2月15日）凌晨，上海某地区的一家敬老院内发生命案，两名年龄在八十到九十岁的高龄老人遇害。新民晚报新民网记者在现场了解到，行凶者疑为其中一名死者的外孙，目前已被警方控制。     事发今晨，据敬老院相关人员介绍，三点多这名外孙进入敬老院，四点多离开，进出时都空手。然而，至凌晨五时，敬老院护士查房时，发现同寝室的两名老太太倒在血泊中，后确认都已死亡，这名有嫌疑的外孙随后被警方控制。新民晚报新民网记者在现场看到，这家敬老院高四层，有近150个床位。有住在敬老院中的老人说，命案就发生在一楼的一间寝室中。        那么，这名男子是如何在凌晨三点进入敬老院的呢？当时是否有门禁？敬老院方面告诉新民晚报新民网，白天时，进入大楼要过两道门卡，进入大院门房间要过问，同时大楼入口处的护士台也会问询，但晚上只有门房间有人值班，且根据规定，为防止发生意外时难以逃生，敬老院大楼不能上锁。这名四十多岁的外孙，因此前每周大约要来探视1~2次，算是熟脸，因此凌晨来探访时，得以顺利进入。“之前来的时候，并没有看出有什么矛盾，每次都是这个男的和他的妈妈（死者之一的女儿）一起来，来得也很勤。”

院方人员续称，因为来得多，对此人也有一定印象，“大约40多岁，个子蛮高，是本地人。”死亡的两名老人方面，其中一人是本地人，另一名同寝室友则是家住徐汇龙华地区，家属今早闻讯都已来过。         除此之外新民晚报新民网记者了解到，这家敬老院内有监控设备，目前警方已在调阅并在进一步调查。   案例分析：        本次重大事件的发生，养老院应负主要责任，院内也存在着极大的管理漏洞： 1、门卫探视制度疏忽； （1）院内没有明确的探视时间制度，凌晨三点家属仍可进入养老院。 （2）门卫人员玩忽职守，深夜家属探访没有加强警惕意识，因为熟脸，凌晨来探访时，便得以顺利进入。院内规定，为防止发生意外时难以逃生，敬老院大楼不能上锁。 （3）不管是熟人或者家人，探视也有时间规定，更不允许半夜三更来看老人，哪里有家属半夜三更来看老人的，管理确实有问题。 （4）保安要严格执行相关制度，半夜来人仅仅以熟脸就可以放行这个说法不成立，半夜来探视本身就是不正常，再说保安对半夜来访者不登记？不问为什么吗？半夜三更探视，其中一定有问题。  

（5）家属深夜探访老人，门卫不交待给护工跟访吗？半夜老人都是在睡觉，为什么放行？为什么敢放行？ 2、护理管理--夜班护理制度； （1）家属深夜探望老人1个多小时，护理员未跟访、了解情况；2个多小时未进行巡查； （2）家属3点到院4点离院，护理人员5点才发现老人死亡，其中2个多小时护理员都在哪？ （3）夜班也有问题，有人来探访不知道，不去看看，老人出事了也不知道，这途中肯定会有争执或者声响，可想而知护理员夜间不查房，在睡觉。 （4）最重要的是还缺乏对老人的关心，这种矛盾估计不是一两日，为什么员工没有发现老人的心情、情绪变化。   3、管理层的安全意识太缺乏，所以才导致这样的事情发生。   改进建议：  1、建立健全探视制度，夜班值班制度；  2、院里需要加强外来人员的出入管理，严格执行登记；  3、夜间护理人员建议不采取睡值班，要有明确到人的夜班人员，应固定时间进行查房一次，要有明确的时间规定和文字记录； 4、家属来探访过老人之后护理人员都要仔细观察老人的情绪变化，发现异常及时问清原有，及时疏导，必要时候向上级汇报。

5、凡是不在探视时间来的都要反复问清楚，如果不在探视时间来的家属，不是直系亲属的，没有特殊理由一律不给放行，一定要进的都要交待给所属护工，因为不少入住老人与子女之间有矛盾，所以要特别小心；  6、保安的记录，隔三岔五要检查，也要和保安沟通，听出不正常就能及时发现，正常了就给予鼓励，管理管理就是管加上理；  7、每天早会，班班交接。  8、加强工作人员的责任心，时刻提高警惕。  9、、管理层要经常到各部门检查工作，一个星期一小会，一个月一大会，每次都作记录，发现问题及时解决。  10、建立夜间三级巡查网络。行政人员、医生、护理员三级巡查，行政人员、医生夜间查房至少三次，夜间护理人员必须按照护理登记的不同进行查房巡视。  11、意外事故发生后会引起院内其他老人的恐慌，会导致出院及其他意外风险，导致老人的安全感骤降。管理层要及时安抚院里老人的情绪。 12、提高工作人员的责任意识，定期不定期的给员工灌输安全防范意识，时时刻刻保持警惕心。     

今日养老院内杀人事件的发生，对于我们这些做管理的而言，看到这样的事件真是让人心疼，也时时刻刻提醒管理者要加强管理，警钟长鸣！不留遗憾！ 敬请关注此案件后续处理和整改方案，群内再进行讨论，从中吸取教训，及时改进，规避风险。       以下附件仅供参考！也望同仁分享更多的资料，大家共同努力，防患于未然！